Alexandra AUDUREAU

Éducatrice canine comportementaliste à domicile
26, rue Pierre Timbaud
04220 Sainte-Tulle
06.74.87.50.10

AUTORISATION PARENTALE
Pour un enfant mineur

Je soussigné(e) :……………………………………………………..
Demeurant : ………………………………………………………….
Ayant autorité parentale en qualité de : .………………………….
Sur l’enfant (Nom – Prénom) : ………………………………………
Né (e) le : …………/…………/……………  Age : ……………………..
L’autorise à participer aux séances d’éducation canine dirigées par Madame Alexandra AUDUREAU, éducatrice canine comportementaliste à domicile
Avec le chien (nom) : …………………………………..…..……..    
De race : ……….……………….……………………………………
Numéro d’identification : ..………………………………………
Date de naissance :  …………/…………/……………         Age. : ………………..….

  J’autorise l’éducatrice à diffuser l’image de mon enfant et de mon chien prises lors des séances d’éducations (Article 9 du Code civil Cass. Civ. 1ère, 27 février 2007, n° 06-10393. Les articles 226-1 à 226-8 du Code civil)

                Je n’autorise pas l’éducatrice à diffuser l’image de mon enfant et de mon chien prises lors des séances d’éducations (Article 9 du Code civil Cass. Civ. 1ère, 27 février 2007, n° 06-10393. Les articles 226-1 à 226-8 du Code civil)

Fait le : : …………/…………/………… ..
à : ……………………………………………………..

Signatures des parents